Tonsille e adenoidi

Le Tonsille costituiscono strutture del sistema immunitario a difesa delle vie aeree superiori e sono organi linfatici situati nell'orofaringe insieme alle adenoidi.

Svolgono un importante ruolo nel processo di maturazione del sistema di difesa, permettendo all'organismo di confrontarsi con l'ambiente e, dato il loro diretto contatto con l'esterno, favorendo la produzione di anticorpi.

La tonsillite

La tonsillite è una malattia delle tonsille determinata da un’infezione, virale o batterica, ed è caratterizzata da mal di gola, dolore alla deglutizione spesso irradiato alle orecchie, febbre in genere superiore ai 38°C e linfonodi del collo più o meno ingrossati e dolenti.

Le tonsille tendono a presentarsi arrossate e ingrossate, in alcuni casi possono arrivare a toccarsi tra loro e sono spesso verniciate da materiale biancastro e da pus.

Il bambino tende a rifiutare l’abbassalingua, oltre che per il fastidio anche per il dolore che provoca l’aprire la bocca, ed è spesso la perizia dello specialista ad evidenziare un quadro clinico che può passare inosservato.

Se ci si trova di fronte ad un quadro batterico caratterizzato da episodi acuti sporadici, la terapia antibiotica va attuata in modo appropriato a ogni singolo episodio.

Nelle forme croniche, caratterizzate da episodi ripetuti, con aspetto ingrossato e cavernoso dell’organo (tonsille criptiche), un’alterazione degli indici ematici specifici di flogosi (VES, Emocromo, TAS, PCR ecc…) le tonsille non solo vengono meno al compito che devono  svolgere ma diventano un serbatoio settico, fonte di infezioni e/o complicanze, a volte anche gravi (malattie focali, ascessi del collo ecc.....) a carico di altri organi o tessuti (cuore, reni ecc...).

In tal caso è necessaria un’attenta valutazione clinica da parte dello specialista otorinolaringoiatra per individuarne le cause e procedere con le adeguate strategie terapeutiche.

Terapia

Secondo i casi, andranno adottate norme igienico-comportamentali atte a ridurre la possibilità di reinfezione (allontanamento temporaneo dei bambini dall’ambiente scolastico, uso di umidificatori ambientali, sospensione dell’attività sportiva, evitare di far dormire il bambino nel “lettone”, sanificazione dall’ambiente domestico allontanando ad esempio animali, peluche, moquette, ecc…) e somministrati farmaci e/o integratori ad attività immunomodulante, al fine di aumentare le difese dell'organismo.

La terapia farmacologica andrà attentamente valutata a ogni singolo episodio e andranno evitate terapie “fai da te” e somministrazioni di farmaci senza una valutazione diretta da parte del medico.

La terapia antibiotica, quando necessaria, potrà essere, al bisogno, indirizzata dall’antibiogramma, eseguito su tampone mirato, al fine di evitare il rischio dell’antibiotico-resistenza (spesso è corretto diversificare la molecola da somministrare e cambiare antibiotico rispetto ad una precedente somministrazione).

Quando tutte le terapie mediche e le strategie igienico-comportamentali dovessero risultare inefficaci, e le tonsilliti dovessero ripetersi e/o complicarsi, si deve procedere alla tonsillectomia, al fine di evitare le temibili conseguenze di una tonsillite cronica trascurata.

La tonsillectomia

Oggi si tende a non tonsillectomizzare più molto facilmente come nel passato, ma è errato pensare che la tonsillectomia sia da evitare a tutti i costi. La giusta impostazione da seguire è la valutazione “caso per caso”.

In base alle attuali linee guida, le indicazioni per la tonsillectomia sono le seguenti:

• Tonsillite ricorrente (almeno 3-5 episodi di tonsillite per anno nel corso degli ultimi 2/3 anni) nonostante terapia medica;

• Ipertrofia di grado marcato con conseguente malocclusione dentale, disturbi della crescita oro-facciale, disturbi del linguaggio, ostruzione respiratoria, difficoltà di alimentazione, disturbi respiratori ostruttivi notturni (russamento e apnee);

• Ascesso peritonsillare, con conseguente rischio di ascessi del collo e disseminazione dell’infezione;

• Tonsillite cronica causata da Streptococco beta emolitico di gruppo A resistente a terapia medica.
  Questo germe è il responsabile della cosiddetta “malattia reumatica”, che comporta danni a carico di cuore, reni, e articolazioni; può inoltre essere alla base delle più svariate patologie, come Uveiti o Psoriasi;

• Ipertrofia unilaterale con crescita asimmetrica di una tonsilla rispetto all’altra, soprattutto se instauratasi in breve tempo e se accompagnata da un quadro di adenopatia evidente (linfonodi del collo ingrossati); quadro questo che prevede in alcuni casi dubbi una valutazione ematologica e l’asportazione con conseguente esame istologico dell’organo;

Mal di gola e/o febbricola persistente con alterazione dei parametri ematochimici specifici (Emocromo – VES - TAS - PCR - Reuma test - Mucoproteine - ecc...).

Le adenoidi: cosa sono?

Le Adenoidi sono rappresentate da un ingrossamento del tessuto linfatico situato sulla volta del rinofaringe, dietro al naso, regione anatomica di cui occupano, restringendolo, lo spazio aereo.

Ipertrofia adenoidea: segnali e sintomi

Quando le adenoidi s’ipertrofizzano, aumentano cioè di volume, possono insorgere diversi tipi di patologie conseguenti proprio all’ingombro dello spazio respiratorio retronasale.

Un fenomeno tipico è la qualità della voce del bambino, che si presenta nasalizzata, come "spenta", senza sonorità (rinolalia chiusa).

Il segnale forse più evidente dell’ipertrofia adenoidea è quello concernente la difficoltà respiratoria nasale, soprattutto notturna, con respirazione rumorosa, ostruita, a volte aggravata da fenomeni di apnea e conseguente sovraccarico cardio-respiratorio.

Altro segno tipico sono le otiti ricorrenti; nel cavo rinofaringeo sboccano, infatti, le tube uditive di Eustachio, piccoli condotti che collegano direttamente la cassa del timpano con il rinofaringe e che hanno la funzione di garantire la corretta funzione uditiva attraverso la normale areazione dell’orecchio medio, il mantenimento della pressione endotimpanica e l'eliminazione di eventuali secrezioni catarrali.

La loro ostruzione da parte di adenoidi ingrossate è in grado di provocare un collasso della membrana timpanica, favorendo l'accumulo di secrezioni patologiche, con conseguenti infezioni recidivanti a carico dell'orecchio, alterazioni uditive e ritardo nell’acquisizione del linguaggio. 

Una diagnosi tardiva può portare al restringimento e/o alla chiusura della tuba con conseguente sofferenza cronica dell’orecchio e danno uditivo, a volte permanente.

Nei casi più avanzati può rendersi, infatti, necessario l'inserimento di un tubicino (neo-tuba) attraverso il timpano al fine di ristabilire la normale funzione dell’organo.

L’ingrossamento cronico delle adenoidi è anche in grado di alterare la crescita del massiccio facciale, con innalzamento del palato, che appare ovalizzato, cupoliforme, e spostamento del morso dentale con l’arcata superiore che tende ad interiorizzarsi, dando al piccolo paziente una “facies” caratteristica che prende appunto il nome di “Facies Adenoidea”. 

Le adenoidi vanno generalmente incontro ad atrofia spontanea intorno ai 12-14 anni di età, ma è fondamentale capire se in durante questi anni così importanti per l’evoluzione psico-fisica del bambino siano in condizioni di alterarne il regolare sviluppo.

 Le indicazioni cliniche per l'Adenoidectomia sono:

• adenoiditi  ricorrenti, con rinorrea recidivante o cronica (scolo di muco-pus dal naso);

• otiti recidivanti con occlusione tubarica, e diminuzione della capacità uditiva (ipoacusia trasmissiva)

• respirazione nasale ostruita con respirazione orale forzata (a bocca aperta) e russamento notturno, specie se aggravato da episodi di apnea;

• disturbi del sonno, con risvegli improvvisi, enuresi notturna (pipì a letto) e sonnolenza diurna;

• disturbi della crescita e del comportamento, conseguenza della cattiva ossigenazione del sangue (ipossia cerebro-tessutale cronica) che si manifesta con  agitazione psico-motoria, irrequietezza, disattenzione, irritabilità ecc…;  

• anomalie della crescita dentale e palatale  con conseguente dismorfismo facciale;

• difficoltà di alimentazione e anomalie nel linguaggio (voce nasale, ritardo nel linguaggio, dislalie con alterazione nella pronuncia di alcune consonanti). 

La chirurgia adenotonsillare si esegue in anestesia generale e deve essere eseguita da medici specialisti in Otorinolaringoiatria. 

Le Adenoidi e le Tonsille non devono necessariamente essere asportate entrambe insieme. Dipende dalle condizioni cliniche del paziente e l'indicazione varia da caso a caso.
La tonsillectomia, con o senza adenoidectomia si esegue generalmente in regime di one-day surgery (ricovero e intervento seguiti da pernottamento, con dimissione entro le 24 ore).
L'adenoidectomia isolata, senza tonsillectomia, può essere eseguita in regime di day surgery senza pernottamento.

Va comunque sottolineato che l'otorinolaringoiatra non è " quello che toglie le tonsille e le adenoidi” ma al contrario, un corretto inquadramento clinico da parte dello specialista permette spesso di evitare l’intervento chirurgico evitando il cronicizzarsi dei fenomeni infiammatori e/o infettivi a carico di queste strutture.