Dr. Florin Bulboaca

La salvaguardia della salute del paziente è il pilastro sul quale si fonda l’attività del Dr. Florin Bulboaca, Chirurgo Generale competente e appassionato. Fondamentale sarà il rapporto personale e il dialogo con il proprio paziente, al fine di poter realizzare una diagnosi precisa dei problemi che lo affliggono e poter scegliere la migliore e più efficace terapia da attuare. Sempre attento ai bisogni e alle problematiche del paziente e della propria famiglia, è possibile incontrare il Dr. Bulboaca in diversi centri del Nord Italia.
Principali SINTOMI che fanno necessaria la visita proctologica:
Sanguinamento anale, prurito/bruciori anali, stitichezza, meteorismo, fecaloma, diarrea, dolori addominali, dolori anali e/o pelvici, sensazione spiacevole di pressione/peso perineale, dispareunia.
“Una malattia provoca spesso turbamenti, ansia e insicurezze, anche gravi.
Se abbiamo dubbi sulla salute, abbiamo il dovere di andare sino in fondo!”
Il proctologo è la figura specialistica specifica per le patologie del colon-retto e ano, che vanno diagnosticate solo di conseguenza ad una specifica visita proctologica. Generalmente i pazienti affetti di tali patologie si rivolgono in primo luogo al loro medico di famiglia oppure al gastroenterologo, raramente pensando alla necessità di una visita specialistica proctologica, vuoi per l’imbarazzo, vuoi per il timore del oltraggio della fisicità intima. Eppure, la visita specialistica proctologica è fondamentale per una diagnosi tempestiva di qualunque malattia organica o funzionale; solo una diagnosi precisa permettendo di cogliere all’inizio malattie facilmente trattabili, prima di evolversi verso danni e complicanze e, soprattutto, riportare il benessere intestinale.
La prima visita proctologica consiste in un primo colloquio col paziente, la cosiddetta anamnesi, focalizzata sui sintomi che hanno fatto necessaria la visita, ma anche sulla storia clinica generale e familiare del paziente. Per alcune patologie, come la stipsi, l’incontinenza e altre, il proctologo può fare ricorso a vari questionari che, in base al punteggio finale, permettono la misurazione della severità del problema. Esistono inoltre altri questionari che misurano la qualità di vita del paziente per obiettivare l’impatto della sofferenza nei rapporti sociali e famigliari e che serviranno anche per valutare l’efficacia della terapia.
Dopo l’anamnesi si passa all’esame obiettivo, cioè la visita generale e l’ispezione visiva e digitale del canale ano-rettale. A questo scopo, il paziente viene fatto accomodare sul lettino girato sul fianco di sinistra e con le ginocchia flesse e consiste in una ispezione della regione ano-perianale e nell’introduzione di dito guantato e lubrificato nel retto; il lubrificante ha anche effetto locale anestetico.
L’esame obiettivo si completa con l’anoscopia (non sempre necessaria), un esame che consente di visualizzare la mucosa ano-rettale attraverso l’introduzione per alcuni minuti nel canale anale dell’anoscopio, un cilindro di plastica trasparente, lungo di circa 5-6 cm e corredato di una fonte propria di luce fredda. Dal momento che il diametro di questo strumento è paragonabile a quello di due dita, i fastidi sono minimi e comunque può essere interrotto qualora non supportato dal paziente. Infatti, con l’esplorazione rettale digitale che precede l’anoscopia, il medico rileva se l’esame potrà essere eseguito e nei casi di spasmi anali viene rinviato. Attualmente, durante la visita proctologica, per motivi igienici tutti i dispositivi utilizzati sono monouso.
La visita proctologica si conclude con l’elaborazione/stampa del referto, contenente le conclusioni e la diagnosi – consultabile sia dal medico di base che da altri specialisti, cosi come le indicazioni terapeutiche e la programmazione delle successive visite di controllo. Nello specifico di ciascun caso in parte, possono essere necessari ulteriori esami emato-biochimici (analisi di sangue, feci, urine) e/o immagistiche generali (ecografie, TAC, RMN) o specifiche (manometrie anali, ecografia endoanale con sonda ruotante, procto-colonscopia).
MANOMETRIA ANALE CLINICA
E’ un metodo diagnostico per quantificare la capacità pressoria del complesso sfintere anale durante le varie fasi della defecazione e la continenza anale. Nell’ambito della proctologia, insieme alla defecografia/defecorisonanza, ecografia endoanale con sonda ruotante ed ecografia perineale e l’elettromiografia perineale, è un esame di seconda scelta, considerato di fascia medio-alta.
Si tratta di un esame assolutamente indolore che tecnicamente viene eseguito mediante l'uso di sonde in plastica rilevatrici collegate ad un registratore di pressione.
È consigliabile praticare l’esame in una seduta dedicata, non in concomitanza con l’esplorazione rettale, l’anoscopia e l’ecografia endoanale, per essere sicuri che la pressione esercitata sugli sfinteri durante tale manovre non modifichi i dati pressori.
Il paziente viene fatto accomodare sul lettino in decubito laterale sinistro. La sonda viene inserita nell'ampolla rettale e poi ritirata lentamente. Durante l’esame si richiede al paziente di stringere l’anno e rispettivamente di spingere, fare respiri profondi e alcuni colpi di tosse. Complessivamente l’esame dura circa un quarto d’ora. Alla fine rilasciato un documento tramite un software di refertazione dedicato con la misurazione dei parametri specifici e con le conclusioni cliniche dell’esame.
Indicazioni per l’esecuzione della manometria anale:
● Tutte le forme di stipsi rettale cronica: malattie congenite (morbo di Hirschprung, aganglia congenita) soprattutto quando il segmento affetto è troppo corto e la biopsia risulterebbe tecnicamente difficile o con falsa positività); stipsi cronica idiopatica; sindrome da ostruita defecazione; dissinergia addomino-pelvica; alvo neurogeno.
● Diarrea cronica (intesa come frequenza patologica dell’evacuazione, estrema urgenza dello stimolo evacuativo, tenesmo, difficoltà di trattenere le feci in caso di urgenza) o incontinenza (perdita franca di feci).
● Test diagnostico nel dolore perineale, dolore pelvico cronico.
● Valutazione preoperatoria per vari tipi di malattie (prolasso, ragadi, emorroidi, tumori). Inoltre, ai pazienti con un pregresso ano praeter (colostomia) in vista di ricanalizzazione per valutare la fattibilità di un ileo-ano-anastomosi.
● L’approccio manometrico fornisce la principale indicazione ai programmi di riabilitazione mediante l’esecuzione di biofeedback-training per il recupero funzionale ano-rettale e del pavimento pelvico. Anche il monitoraggio dei risultati ottenuti di avvale alle misurazioni manometriche.
● La difficile diagnosi delle lesioni neurologici non facilmente definibili: lesioni encefaliche o midollari, tumori (mielomeningocole), dopo resezioni del sacro, neuropatie del pudendo, sclerodermia e distrofia miotonica (malattia di Steinert). In questi casi la manometria non è un esame di prima o seconda scelta ma fornisce informazioni utili a completamento degli esami morfologici e delle altre indagini funzionali oppure è possibile che gli approfondimenti diagnostici di tipo neurologico vengano intrapresi proprio sulla base delle alterazioni manometriche che non trovano riscontri nella storia clinica o sul piano squisitamente coloproctologico.
● L’esame può assumere anche una valenza di tipo medico-legale:
- Per il confronto tra la condizione pre- e postoperatoria in chirurgia ano-rettale o addominale per valutare se l’intervento eseguito ha modificato la funzionalità e la continenza ano-rettale per escludere che certi sintomi insorti in seguito siano in relazione all’intervento stesso.
- Per la documentazione e la valutazione dei danni sfinteriali anali che possono far seguito al parto per via vaginale.
La STIMOLAZIONE DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE (PTNS) in proctologia è l’alternativa ambulatoriale della neuromodulazione sacrale (PNE, che si esegue in sala operatoria in regime di ricovero), con un’efficacia apprezzata al 60%; i risultati sono comparabili con il biofeedback. La principali indicazioni sono l’incontinenza anale/fecale e l’urgenza alla defecazione, ma può essere impiegata con buoni risultati anche per altre disfunzionalità del pavimento pelvico e per il dolore pelvico cronico. Purtroppo statisticamente soltanto 20 % dei pazienti sofferenti di tali patologie si rivolgono allo specialista proctologo e circa 60 % si limitano ad assumere antidiarroici. Tuttavia esistono anche controindicazioni ben precisati.
È un metodo terapeutico utilizzato ampiamente anche in urologia per la sindrome della vescica iperattiva: una condizione clinica caratterizzata da urgenza minzionale, pollachiuria, nicturia accompagnata o meno da incontinenza urinare.
La valutazione clinico-diagnostica per indicare correttamente la PTNE deve comprendere: visita specialistica proctologica (anamnesi, esame obiettivo, incidenza sulla qualità di vita), manometria ano-rettale, ecografia endoanale con sonda ruotante ed in alcuni casi anche defecografia.
Un sottile ago-elettrodo è posizionato pochi centimetri sopra al malleolo interno mentre un secondo elettrodo di superficie è posto sul tallone della stessa gamba. L'ago e l'elettrodo vengono connessi ad uno stimolatore elettrico di basso voltaggio, di 9 volt. La corrente di stimolazione varia da 1 a 10 milliampere con una frequenza fissa di 20 Hz ed un'ampiezza di pulsazione di 300 millisecondi. Questa corrente viene incrementata finché non si nota la flessione dell'alluce o l'apertura a ventaglio di tutte le dita del piede. La stimolazione del nervo tibiale è fastidiosa, ma non dolorosa: nella maggior parte dei casi il paziente avverte un formicolio che si estende alla pianta del piede. Le complicanze sono rari: dolori locali, minimo sanguinamento al punto di inserzione, parestesia locale.
La durata di una seduta è di 30 minuti. Seguendo il protocollo del Prof. Latorre (Policlinico Umberto I Roma) è necessario un primo ciclo di terapia di 3 mesi con 12 sedute in 2 mesi (ossia 2 sedute in settimana) + 3 sedute (2 a distanza di 2 settimane + 1 mese dopo) in diminuzione e un secondo ciclo di 1 mese che comprenda 2 sedute di mantenimento a distanza di 1 settimana + 1 a distanza di 2 settimane (top up) ripetibile ogni 6 mesi. Durante i cicli di terapia al paziente viene consegnato un diario giornaliero da compilare cosi come vari questionati specifici per monitorare l’efficacia della terapia e la qualità di vita del paziente.