S.ANTONIO 15, Ospitaletto 25035
RICHIESTA PROLUNGAMENTO ASSISTENZA PEDIATRICA OLTRE IL 14° ANNO DI ETA’
E FINO AL COMPIMENTO DEL 16°
(Ai sensi e per gli effetti dell’art. 39 comma 2 dell’ACN 2022 per la Pediatria di Famiglia
e degli AIR della Pediatria di famiglia 2019 delibera XI/1906, 2020 delibera XI/3472 e 2023 delibera XII/946)
Il/La sottoscritto/a __________________________________________________
in qualità di genitore
CHIEDE
per il proprio figlio__________________________________________
nato/a il ______ Codice fiscale ______________
l’autorizzazione a continuare ad avvalersi dell’opera professionale del Pediatra di Famiglia Dott./Dott.ssa:
_____________ cod. reg. ________
Data _____________ Firma ____________________
RISERVATA AL PEDIATRA DI FAMIGLIA SCELTO:
_I _ sottoscritt_ Dott./Dott.ssa ___________________________
dichiara di accettare la proroga dell’iscrizione nell’elenco dei propri assistiti del minore sopracitato e di garantire nei confronti dello stesso l’assolvimento di tutti gli obblighi previsti dai vigenti Accordi.
Il presente modulo può essere inviato tramite e-mail (anche direttamente dal pediatra) oppure presentato agli sportelli scelta/revoca, anche dopo il compimento del 14° anno, purché non sia stata ancora effettuata la scelta nei confronti di un Medico di Medicina Generale.
Il Pediatra ____________________
(Firma)
Data _____________
24/01/2025
